O coração funciona como uma bomba hidráulica que impulsiona o sangue para todo o corpo de forma a fazer chegar às células o oxigénio e nutrientes necessários ao seu funcionamento. A vigorosa contração do ventrículo esquerdo (sístole) impele o sangue para o corpo através da artéria aorta e quando o coração relaxa (diástole) recebe sangue oxigenado da aurícula esquerda para ser novamente ejetado. A válvula aórtica, que separa o ventrículo esquerdo da aorta, abre durante a sístole e fecha durante a diástole, impedindo o sangue de refluir para o ventrículo.
A estenose valvular aórtica (ou aperto da válvula aórtica) é uma situação em que a válvula aórtica fica progressivamente mais rígida, o que dificulta a sua abertura plena, e portanto cria um obstáculo à saída do sangue do coração para o corpo. O ventrículo esquerdo adapta-se numa primeira fase, tentando vencer esse obstáculo e, à semelhança do que acontece com os músculos dos braços de um atleta que levanta pesos, a massa muscular do ventrículo aumenta (hipertrofia) de forma a proporcionar uma contração tão forte que consiga vencer a barreira que a estenose aórtica impõe. Em fases mais avançadas, o ventrículo já não consegue vencer esse obstáculo e enfraquece, dilatando e perdendo a força de contração.
A estenose aórtica pode ter causa em defeitos congénitos da válvula, de que o mais frequente é a bicuspidia aórtica também designada por válvula aórtica bicúspide e que basicamente consiste em que a válvula não é constituída como normalmente por três cúspides (como três segmentos de círculo grosseiramente triangulares que se juntam quando a válvula encerra) mas apenas por duas, normalmente criando alguma dificuldade à passagem do sangue.
Outra situação que pode afetar a válvula aórtica é a Febre Reumática, que na fase aguda é caracterizada por doença das articulações mas em que o coração é afetado por um processo inflamatório que pode afetar o pericárdio (saco que envolve o coração), o músculo cardíaco (miocárdio) ou as válvulas cardíacas. Quando a válvula aórtica é afetada pela Febre Reumática, raramente o é isoladamente e em geral outras válvulas, sobretudo a válvula mitral que separa a aurícula do ventrículo esquerdo são afetadas em simultâneo. Quando a estenose aórtica se manifesta antes dos 60 anos, geralmente tem causa congénita ou reumática.
A válvula aórtica pode ainda ser afetada por um processo degenerativo (fibroesclerose) que a vai tornando cada vez mais rígida, podendo mesmo depositar-se cálcio e calcificar a válvula. A longevidade da população acarreta o aumento deste tipo de degenerescência associada ao envelhecimento e a doença da válvula aórtica por degenerescência é atualmente a mais frequente de todas as formas de estenose aórtica. Na estenose aórtica do idoso, identificam-se ainda formas inicialmente moderadas de doenças congénitas ou reumáticas, que passaram despercebidas ao longo da vida mas que acabem também por sofrer o processo de degenerescência.
A estenose aórtica pode evoluir durante muito tempo sem sintomas ou com poucos sintomas mas quando entra numa fase sintomática, geralmente a evolução é rápida e se não se intervier, a sobrevivência do doente não é superior a dois ou três anos. Os principais sintomas associados à estenose aórtica são o cansaço e/ou falta de ar, a angina (dores no peito) ou a síncope (desmaios). Qualquer destes sintomas deve ser reconhecido a tempo de poder evitar um desfecho fatal.
É frequente nas idades avançadas atribuírem-se os sintomas, particularmente o cansaço à própria idade e isso é verdade. No entanto, sendo a estenose aórtica grave (EAG) e uma das doenças cardíacas mais comuns na terceira idade, é uma das patologias mais subdiagnosticadas e subvalorizadas junto da população com mais de 75 anos.
Calcula-se que, em todo o Mundo, mais de 300 mil pessoas sofrem de EAG estimando-se que, em Portugal, esta patologia possa afetar cerca de 20 mil pessoas.
Assim, a EAG é uma doença que afeta um em cada 15 portugueses com mais de 80 anos.
Nenhum tratamento medicamentoso pode resolver ou minorar a estenose aórtica. Em fases muito iniciais, um adequado controlo do colesterol poderá atrasar a evolução da doença, mas uma vez estabelecida a estenose, o obstáculo mecânico por ela provocado tem que ser removido.
A cirurgia é o tratamento clássico desta situação e consiste na substituição da válvula doente por uma válvula artificial. As válvulas artificiais podem ser metálicas ou construídas com materiais biológicos a partir de animais como o porco ou bovinos.
As próteses mecânicas expõem o sangue constantemente ao contacto com os seus componentes metálicos, o que estimula a formação de coágulos de sangue (trombos) que podem interferir com o funcionamento da válvula ou mesmo bloquearem-na, além de se poderem soltar e ocluir à distância artérias do cérebro provocando acidentes vasculares cerebrais. Daí que os doentes com próteses mecânicas tenham que tomar medicamentos anticoagulantes toda a vida, com o risco inerente a essa medicação, que pode pela sua natureza predispor para hemorragias.
No caso da temível hemorragia intracerebral, a medicação anticoagulante aumenta o risco 2 a 5 vezes, dependendo da intensidade da anticoagulação. No entanto, este tipo de próteses têm uma duração ilimitada e, excetuando problemas técnicos ocorridos há anos atrás com determinado modelo com maior suscetibilidade de fraturas do material, pode dizer-se que os modelos atuais durarão até ao fim da vida. Ao contrário, as próteses biológicas não são potenciadores da formação de trombos, dispensando a necessidade de hipocoagulação (a menos que outra condição como arritmia justifique essa terapêutica), mas com o tempo sofrem processos degenerativos que comprometem o seu funcionamento eficaz, impondo a necessidade da sua substituição ao fim de um período de tempo variável mas que anda à volta de 10 a 15 anos. Assim, geralmente nos doentes mais idosos prefere-se a implantação de próteses biológicas quando a esperança de vida seja semelhante ou inferior à duração prevista da prótese mas nos doentes mais jovens habitualmente implantam-se próteses mecânicas.
Cerca de 60% das próteses valvulares cardíacas são mecânicas e as restantes 40% são biológicas, embora esta proporcionalidade tenda a mudar, pela maior durabilidade das biopróteses mais modernas, quer pela idade mais avançada de muitos doentes na altura da cirurgia. A cirurgia cardíaca implica abrir o peito por incisão do esterno e tem que ser efetuada com circulação extracorporal, em que a circulação do sangue é assegurada durante a operação por uma máquina exterior ao corpo, que por si só acarreta alguns riscos adicionais. O risco operatório está condicionado por um conjunto de fatores como a coexistência de outras doenças, particularmente doença obstrutiva das coronárias, função renal, mas sobretudo pela idade, tornando-se proibitivo quando estão associados um conjunto de fatores que contribuem para esse risco.
Nos últimos anos desenvolveu-se uma técnica que nesta fase tem sido aplicada a doentes com estenose aórtica grave recusados para cirurgia convencional e que consiste na implantação de uma válvula artificial em posição aórtica através de cateter, habitualmente sem necessidade de abrir o peito ou de recorrer a circulação extracorporal, através de uma artéria na virilha (artéria femoral) ou mais raramente de uma punção abaixo da subclávia (artéria subclávia). Em casos mais raros, em que os acessos artérias estão muito doentes tornando difícil a progressão e o manejo dos cateteres, pode efetuar-se uma pequena toracotomia (incisão no tórax), introduzindo o cateter através do ápex do ventrículo esquerdo. Este procedimento, designado por TAVI ("Transcatheter aortic valve implantation" = "Implantação de válvula aórtica trans-cateter") tem sido efetuado com êxito em diversos centros públicos e privados em Portugal. Existem atualmente sobretudo dois modelos de válvulas que têm vindo a ser usados pelas equipas.
Na Unidade Cardiovascular do Hospital dos Lusíadas executam-se todas as modalidades de tratamento da estenose aórtica, incluindo o moderno tratamento por TAVI.
Após uma avaliação clínica e diagnóstica exaustiva, o caso é discutido em cardioequipa ("Heart team") que inclui cardiologista clínico, cardiologista de intervenção e cirurgião cardíaco, decidindo-se então a proposta de tratamento mais adequada a propor ao doente. Os riscos associados a este procedimento são relativamente baixos, inferiores ao da própria doença abandonada à sua história natural e tendem a baixar mais, acompanhando um maior conhecimento técnico que se vai ganhando. A recuperação é habitualmente muito rápida com possibilidade de alta no dia seguinte à intervenção nos casos não complicados.
A prevalência da estenose aórtica na população idosa, o facto de os sintomas serem inicialmente desvalorizados e ampla possibilidade de possibilidades terapêuticas capazes de melhorar a sobrevivência e a esperança de vida são argumentos suficientes para alertar para esta situação, sugerindo a referência para Centros de Excelência no diagnóstico e terapêutica desta patologia.
